O que de fato acontece com a saúde

Escolhida como o ícone das eleições municipais deste ano em todo país, a situação da saúde, por incrível que pareça, melhorou desde a Constituição de 1988. Mas falta de verbas e de coordenação entre...

240 0

Escolhida como o ícone das eleições municipais deste ano em todo país, a situação da saúde, por incrível que pareça, melhorou desde a Constituição de 1988. Mas falta de verbas e de coordenação entre União e municípios mantêm uma situação de barbárie no serviço público

Por Nicolau Soares e Thalita Pires

 

O Brasil é o 72º do mundo, entre 177 países, no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), formulado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud). A classificação é de um país de de­senvolvimento médio, atrás de outros países sul-americanos e asiáticos. Se a posição já é uma péssima notícia, o pior é que o que mais puxa o indicador geral para baixo, no caso brasileiro, é a expectativa de vida ao nascer, dado relacionado à situação da saúde com mais peso na definição do índice. Nesse quesito, o Brasil cai quarenta posições em relação ao índice geral, ficando na 112º lugar. No quesito taxa de mortalidade infantil, a situação também é miserável. De 30 crianças mortas a cada mil nascidas – a Noruega tem uma taxa de quatro por mil, a Argentina, 16 e a Colômbia, 19. Os gastos de brasileiros com saúde privada chegam a 4,4% do PIB, o que representa mais do que os trinta primeiros países no índice.
O caos na saúde brasileira tornou-se ícone nessas eleição municipal. As longas filas para o atendimento nos postos e hospitais públicos, a espera de meses por operações e exames, a falta de remédios gratuitos trazem à tona os problemas enfrentados por quem depende do serviço público.

Para entender por que o país está doente é preciso revirar um pouco a história, até porque a situação já foi pior. Até a Constituição de 1988 não existia um sistema nacional para o setor. A assistência médica era função dos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP) de cada classe de trabalhadores, como bancários e metalúrgicos. Para quem fosse desempregado ou não fosse assistido por nenhum IAP restavam as Santas Casas de Misericórdia, mantidas por caridade, e alguns hospitais municipais públicos nos grandes centros.

A Constituinte representou o grande salto de qualidade nas políticas para a área. Ou pelo menos deveria ter representado, já que, a partir daquele momento, o atendimento público passou a ser direito de todos e dever do Estado. “A Constituição foi o ponto culminante de um processo que começou no final dos anos 70, de ampliar a cobertura”, explica Paulo de Menezes, médico epidemiologista do Hospital Universitário da USP.

A face prática desse compromisso manifestou-se na criação do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável por todas as ações públicas na área, o que é considerado um avanço pela maioria dos analistas e profissionais. Duas formas de encarar a questão ganharam espaço: a regionalização das ações e o foco na prevenção.

Enquanto a prevenção coordenada nacionalmente é uma medida menos dispendiosa do que o atendimento ambulatorial, as políticas locais trazem vantagens: “A base municipal do sistema facilita na identificação e resolução dos problemas da região específica, preservando a diversidade brasileira”, defende Antonio Agamenon, presidente do SindSaú­de do Distrito Federal. “Os problemas da região Sul são bem diferentes dos encontrados na região Nordeste, portanto exigem soluções diferentes”, avalia.

Crise Apesar de o SUS permitir a universalização e a adequação a cada realidade, ele não pôde resolver o problema. “A concepção dele é muito boa, mas há deficiências orçamentárias”, acusa o cardiologista Cid Veloso, ex-reitor da UFMG. Um bom exemplo disso é que, nos últimos 35 anos, houve um crescimento médio de 2,6% no número de hospitais públicos, segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE de 2002 – a mais recente publicada. O período mais fraco foi justamente a década de 90.
O aperto aumentou a partir de 1995, primeiro ano da administração de FHC. O país gastava apenas 2% de seu PIB nessa área. Em 1999, o valor subiu para 2,9%. Um episódio nesse período merece destaque.

Em novembro de 1996, o então ministro Adib Jatene deixou a pasta por divergências sobre o uso dos recursos da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). O médico lutou arduamente pela aprovação da taxa que representaria um reforço na verba disponível. Mas, no Congresso, a equipe econômica convenceu o presidente a incluir, na vinculação da CPMF, a destinação de recursos para o pagamento de empréstimos feitos pela área da saúde junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Desgastado com o episódio – seguido de tragédias como 60 mortes de Caruaru (PE), 21 bebês mortos em uma maternidade de Boa Vista (RO) e maus-tratos em uma clínica para idosos no Rio de Janeiro – Jatene deixou o governo. No ano seguinte, a cobertura do rombo da Previdência foi incluída no guarda-chuva da contribuição.

Se a verba não veio com FHC, a esperança se renovou com a entrada do PT no governo. A CPMF foi prorrogada por mais quatro anos, mas os recursos não foram destinados ao Ministério da Saúde. Mas, justiça seja feita, em 2003 os investimentos para a área aumentaram para 3,4% do PIB. Para este ano, os cortes no orçamento derrubaram 0,2 pontos percentuais. Mesmo com o crescimento apresentado, o valor continua inferior ao de países desenvolvidos como a Noruega, que gasta 6,9% do PIB na área. E de vizinhos como a Argentina (5,1%), Panamá (4,8%) e Colômbia (3,6%).

Não bastasse a escassez, há também o mau gerenciamento dos recursos. “O SUS é nacional, mas não é centralizado”, crítica Evelyn Naked de Castro Sá, professora da Faculdade de Saúde Pública da USP. Isso significa que, apesar de alguns planos nacionais e do direcionamento de parte dos recursos, a definição das estratégias cabe a cada município e seus prefeitos – freqüentemente mais interessados nos efeitos políticos das medidas.

O uso com fins eleitoreiros de recursos públicos não é privilégio de prefeituras ou de políticas com práticas coronelistas, mas é repetida também para alguns programas nacionais. Um dos casos de negligência levou à epidemia da dengue, em 2000. A doença está diretamente ligada à falta de estrutura sanitária.

Na gestão de Jatene, foi preparado um programa nacional de prevenção à doença e estabelecido que seriam destinado a ele 4,5 bilhões de reais de diversos ministérios, dos quais a metade deveria ser aplicada em sanea­mento básico, ajudando a eliminar focos de água parada, onde o mosquito vetor da doença se reproduz. No que cabia à pasta, Carlos Albuquerque, sucessor de Jatene, não aplicou nem metade do dinheiro previsto.

Os resultados do descaso apareceram logo. Em 1998, já na gestão de José Serra no Ministério, a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), que coordenava o combate ao Aedes aegypti, realizou um estudo segundo o qual seriam necessários 10 mil funcionários para a aplicação de inseticidas na cidade do Rio de Janeiro; mas haviam apenas 6,5 mil. Foi contratada uma parte do que seria necessário; mas logo em 1999, 5,8 mil foram dispensados sob alegação de que apenas 2 mil deles de fato estavam trabalhando. O resultado é que em 2000 o Rio de Janeiro foi o principal foco da epidemia que se espalhou por todo o país.

Salários e recursos humanos Antonio Agamenon aponta outro problema na área: os recursos humanos. Para ele, a oferta de profissionais não atende à demanda nem em quantidade nem em qualidade. “Os serviços de saúde têm sido obrigados a trabalhar como formadores e atualizadores dos profissionais de todos os níveis e áreas, mas não conseguem acompanhar a evolução do conhecimento na área médica”, explica. Somado ao despreparo, os baixos salários e más condi­ções de trabalho, prejudicam o atendimento oferecido à população.

Outra questão ligada aos profissionais está na distribuição deles pelo país. “Apesar de o Brasil ter uma média de médicos por habitantes acima do considerado satisfatório pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a distribuição no território não ocorre igualmente”, destaca o sindicalista. Segundo ele, há uma maior concentração na região Sudeste e nas áreas urbanas, principalmente em capitais.

O governo Lula tem demonstrado maior energia na promoção do serviço público do setor. Além do aumento da verba em relação ao PIB, o principal dado é o aumento dos gastos com o programa Saúde da Família, criado em 1994, focado na prevenção e tratamento a partir de um diagnóstico mais acelerado. A medida é inspirada em programas semelhantes que tiveram sucesso em outros países, mais especificamente Cuba, e é apontada como uma das mais importantes iniciativas para a melhoria da situação da área (ver box).

O programa recebeu nos dois anos do atual governo, 2003 e 2004, 3,7 bilhões de reais, mais de dez vezes o destinado em 1995-1996 (354 milhões de reais) e quase três vezes os recursos de 1999-2000 (R$ 1,344 bilhão). O Saúde da Família já conta com quase 190 mil agentes comunitários, concentrados principalmente nas regiões Norte e Nordeste. O número está melhorando, mas ainda é menos da metade da proporção de médicos por habitante do programa aplicado em Cuba.

O melhor remédio
Uma das principais causas para os péssimos índices brasileiros em saúde é consenso entre especialistas: a falta de saneamento básico. “Há uma afirmação clássica de que cada dólar gasto em saneamento provoca uma economia de 4 a 5 dólares para os governos” argumenta Paulo Canedo, pesquisador de Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Segundo um estudo da UFRJ, coordenado por Canedo e publicado em junho, a falta de abastecimento de água potável, coleta e tratamento de esgoto, recolhimento de lixo, drenagem urbana e controle de vetores é responsável por 68% das internações em hospitais públicos. Isso onera o sistema em R$ 250 milhões por mês.

De acordo com dados do diagnóstico dos Serviços de Água e Esgotos publicado pelo Ministério das Cidades neste ano com dados de 2002, apenas 968 municípios brasileiros, abrigando 100,7 milhões de pessoas, eram atendidos por tratamento de esgoto. O Brasil tem 180 milhões de habitantes e 5.560 municípios. Cabe lembrar que a pesquisa indica apenas se o município é ou não atendido, independentemente de a totalidade da população receber o serviço.

Em 2003, o governo federal repassou a estados e municípios R$ 2 bilhões para investimento em saneamento. Até agora, o atual governo gastou R$ 4,3 bilhões na área. Os valores já são maiores que o montante investido de 1995 e 2002, e em setembro foram anunciados mais recursos para a área. Mas só dinheiro não resolve. “Temos as diretrizes básicas, mas não um planejamento nacional. Falta uma visão de estrategista para escolher os investimentos certos”, entende Wanda Risso, da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Perto do povo Experiências de Cuba e Venezuela mostram a importância da atenção primária à saúde

Um dos paradigmas em quase toda discussão sobre saúde pública, Cuba vive uma recessão econômica que já dura décadas, causada principalmente pelo embargo norte-americano. A ilha governada por Fidel Castro, no entanto, continua a ostentar dados de saúde de dar inveja.

Segundo o IDH, a mortalidade infantil do país era de 7 para cada mil crianças nascidas vivas em 2002 e a mortalidade materna era de 33 a cada 100 mil nascimentos.
O governo considera erradicadas a poliomielite, a difteria, o tétano neonatal, a rubéola congênita, a meningite pós-parto e o sarampo. Além disso, não são relatados casos de coqueluche desde 1994 e de rubéola e parotidite desde 1995.

A receita da ilha começa com o nível do investimento. Em 2003, 6,2% do PIB do país foram aplicados na área. Além disso, há muito tempo, um amplo trabalho voltado à prevenção é realizado, com ênfase em campanhas de vacinação.

Cuba conta com um aparato educacional de primeira linha, com acesso gratuito até o nível superior, e faculdades de medicina altamente conceituadas. O resultado é que, em 2000, o governo cubano contava com 65.997 médicos, um para cada 168 habitantes. Deles, 30 mil estavam ligados ao programa de Médicos da Família, criação cubana aplicada em inúmeros países.

Outro ponto relevante é o saneamento básico. Cerca de 97,8% da população tem acesso a água potável e 96,3% era abastecida pela rede de esgoto. Além dessas medidas preventivas, o sistema de saúde cubano oferece operações e exames complexos e gratuitos nos hospitais públicos.

A crise econômica é o único obstáculo no setor. Alguns remédios, distribuídos gratuitamente à população, estão em falta nas prateleiras. Da mesma forma, a ilha enfrenta problemas na manutenção dos hospitais.

Venezuela Outra experiência bastante bem-sucedida ocorre na Venezuela de Hugo Chávez. Trata-se da Misión Barrio Adentro, iniciativa do governo federal para levar assistência médica para as comunidades mais pobres do país.

A idéia é simples: foram criadas pequenas clínicas nos barrios, em áreas que não tinham acesso a médicos até então. Os profissionais de saúde trabalham não só como clínicos normais, mas também fazem visitas às famílias.

O projeto foi implantado como piloto em Caracas e depois se expandiu para o resto do país. Resultado: 17 milhões de pessoas beneficiadas, numa população de 23,5 milhões de habitantes, segundo o governo venezuelano. Hoje, o país conta com um médico para cada 250 famílias. A Organização Panamericana de Saúde declarou que pretende divulgar o programa em diversos idiomas.

A maior dificuldade foi conseguir médicos para trabalhar em regiões afastadas ou muito pobres; a solução foi importar profissionais cubanos para participar da Misión. Os homens de branco da Venezuela entraram com liminares na justiça, mas não conseguiram parar o programa. Em agosto deste ano, o presidente Hugo Chávez se declarava envergonhado por haver 13.084 médicos cubanos no programa, contra apenas 29 venezuelanos.

nicolau@revistaforum.com.br
thalita@revistaforum.com.br



No artigo

x